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就醫資料申請(生醫醫院)

  病友病歷資料影印申請  
一、申請說明
  1. 病友可採用「現場申請」、「E-mail申請」、「網路申請」等方式申請病歷資料。
  2. 2年內資料現場等候時間需15-90分鐘(視資料多寡而定)。
  3. 住院中病人請向病房書記辦理。
  4. 出院當天申請病歷,須待病歷完成後才可交付,相關病歷至少5-7天後再申請,各項檢查(驗)約7-20天不等。

二、現場櫃台申請
項目 現場申請
受理時間 生醫醫院竹北及竹東院區:
受理時間:週一~週五08:00-16:45(中午不休息)。
取件時間:週一~週五08:00-17:00(中午不休息)。
請注意:周六、日、例假日、國定假日及下班後皆無服務,請利用E-mail或網路申請服務。
申辦地點 生醫醫院竹北院區:1樓門診大廳1號病歷複製申請櫃檯
生醫醫院竹東院區:1樓急診批價櫃檯
申請流程
  1. 填寫病歷摘要及複製本申請書現場申請版(pdf)
  2. 請攜帶病人及代理人身分證正本及相關證件正本供查驗、影印留存。(詳見申請人及應備文件)。
  3. 確認所需申請內容及批價繳費。
作業時程
  1. 須等報告或病歷完成後才開始計算日數。
  2. 2年內各類檢驗及檢查報告、出院病摘當天取件、各科門診紀錄3日、整本病歷7-14日(以上日數依各項報告或病歷完成紀錄後起算)。
  3. 2年以上各類檢驗及檢查報告、出院病摘各科門診紀錄3日,整本病歷7-14日(以上日數依各項報告或病歷完成紀錄後起算)。
  4. 申請「中文病歷摘要」等需送請醫師彙整之資料,約需7日(工作天)。
  5. 申請全本病歷複製本:以7日內交付為原則,最遲不得超過14日。
領件方式 參考作業日數,於現場或依電話通知於病歷資料申請櫃檯繳費取件。

三、E-mail申請
項目 E-mail申請
開放時間 24 小時
申辦電子信箱 生醫醫院:BIH-MA4@hch.gov.tw
申請流程
  1. 下載「病歷摘要及複製本申請書現場申請版.pdf」。務必確認所需的病歷項目及檢查報告完成狀況。代理人申請資料需再下載「病歷摘要及複製本領件委託同意書.pdf
  2. 提交申請:將申請書以電子檔郵寄至上述 E-mail信箱中。(部分 E-mail 可能被醫院防火牆阻擋,請確認是否有本室回信,以回信為憑。)
作業時程
  1. 須等報告或病歷完成後才開始計算日數。
  2. 2年內檢查、檢驗報告、出院病歷摘要:一般申請可當天取件。
  3. 2年以上檢查、檢驗報告、出院病歷摘、門診紀錄、急診紀錄、手術紀錄、護理紀錄等複製:3日內可取件。
  4. 全本病歷複製本:以7日內交付為原則,最遲不得超過14日。(視病歷影本資料數量多寡而定)
  5. 如為出院病人,建議至少出院5~7日後再申請辦理出院病歷摘要。
     *務必確認所須的項目及日期,如不確定有無做檢查,請勿全部勾選,應於申請書第一大項之「第9其他檢查報告」,說明處填寫所須之內容及大略的日期,或「某期間內的某種報告」即可
     *週六、日,例假日及國定假日順延。
領件方式 依通知領件日領件,請攜帶病人身分證正本(成年人)或戶口名簿(未成年人)及法定代理人身分證正本代理人領取時請填妥病歷摘要與複製本領件委託同意書」及攜帶代理人身分證正本,於各院區窗口繳費取件。
  • 生醫醫院竹北院區:1樓門診大廳病歷複製申請櫃檯
  • 生醫醫院竹東院區:1樓急診批價櫃檯

四、申請人應具備文件一覽表
申請人
(皆須滿(含)二十歲以上)
具備文件及與病人關係證明文件
(下列證件皆須正本影印留存供查驗)
本人申請
  1. 本國人:身分證正本。
  2. 外籍人士:請攜帶居留證正本或護照正本。
代理人申請
  1. 本國人:病人身分證正本。
  2. 外籍人士:病人護照(居留證)正本。
  3. 代理人身分證正本,外籍人士請攜帶護照(居留證)正本。
  4. 病人之委託同意書。
     ◎精神科病人之委託同意書須請病人簽名及蓋章。
      ◎在監服勞役者需攜帶病人法院在監證明正本。
法定代理人申請(未成年人,我國民法12條規定年滿二十歲方為成年)
(受監護宣告者資料)
  1. 病人身分證正本(未成年者請提供含詳細記事之戶口名簿正本或保留完整記事欄之戶籍謄本正本)。
  2. 法定代理人身分證正本。
  3. 與病人之關係證明文件(含詳細記事之戶口名簿、保留完整記事欄之戶籍謄本、法院裁定書等正本)
     ◎本項若由代理人申請,須備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證正本。
     ◎外籍人士請攜帶護照(居留證)正本。
具繼承權者申請
(往生者資料申請)
  1. 具繼承權者身分證正本(符合申請者須年滿(含)二十歲)。
  2. 與病人之關係證明文件(含詳細記事之戶口名簿、保留完整記事欄之戶籍謄本等正本)
  3. 病人除戶證明正本(含詳細記事欄之除戶謄本或死亡證明書)。
     ◎本項如由代理人申請,需備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證正本。
     ◎外籍人士請攜帶居留證正本或護照正本。
獨居人士、被安置者或其他特殊身分
–社福機構代理
  1. 社福機構代理人身分證正本、識別證正本。
  2. 病人安置相關公文函。

五、申請費用
  1. 檢查檢驗報告(文字):每張5元。
  2. 出院病歷摘要、其他病歷紀錄(如門診紀錄、急診紀錄、手術紀錄、護理紀錄等):10張以內基本行政費200元,第11張起,每張5元。
  3. 中文病歷摘要彙整:【此項為送請醫師重新彙整,須現場申辦】每科每份650元,同科每增1份加收每張20元。
  4. 以上費用依照新竹縣西醫機構收費標準收費。

​​​​​​六、注意事項
  1. 若為保險核保或理賠者,請先洽詢保險公司,具體了解保險公司需要的病歷項目,以便提供正確的資料。
  2. 為確保病人本人隱私,請配合於申請或領件時,提供病人本人身分證正本及委託書,以供查驗、影印存檔,詳見申請人及應具備文件。證件不齊全或為影印本者恕不受理,尚祈見諒。
  3. 取件時間以1個月為限,未領件視同作廢,若有需要請重新申請。
  4. X光影像及光碟數位影像請至1樓影像醫學部申請。
  5. E-mail申請者,如3日內仍未接獲通知,請您主動來電查詢。
  6. 諮詢電話(星期一~星期五08:00~17:00(中午不休息)):
  • 生醫醫院竹北院區:03-6677600#531179
  • 生醫醫院竹東院區:03-5943248#545067

 

資料維護人:病歷資訊管理室 李副管理師  
就醫資料申請(生醫醫院)附件下載
附 件
病歷摘要及複製本申請書現場申請版.pdf。檔案大小:289.49 KB,下載次數:10。
病歷摘要與複製本領件委託同意書.pdf。檔案大小:105.81 KB,下載次數:19。
病歷摘要與複製本申請書E-mail申請版本.pdf。檔案大小:285.8 KB,下載次數:7。
病歷摘要及複製本申請書英文版Authorization and Request for Release of Medical Information.pdf。檔案大小:400.51 KB,下載次數:16。
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